E l éxito de cualquier procedimiento odontológico –llámese ortodoncia, endodoncia, implantes, inclusive un clareamiento dental–, debe descansar en una sólida base inicial del diagnóstico y pronóstico. Un enfoque sistemático y ordenado es necesario para poder planificar, evaluar y diagnosticar los proble mas estéticos desde su inicio para la culminación exitosa del mismo.

Estos enfoques sistemáticos deben ir de la mano con principios generales los cuales serán referidos desde el momento de la evaluación estética de una sonrisa, la que se inicia desde la entrevista con el paciente y culmina con el análisis de la personalidad del mismo. Pautas que deben reflejarse en la sonrisa a trabajar. El objetivo principal de enfocarse en este estudio inicial, radica en hacerlo mucho antes de cualquier procedimiento clínico, lo que permitirá esbozar la nueva sonrisa, con los parámetros de estética y cosmética dental los cuales nos servirán como referencia para buscar la simetría, proporcionalidad, dinamismo, color, etc. y así colmar la expectativa del paciente a través de una comunicación fluida absolviendo todas sus inquietudes y dudas desde un principio y no dejando al final lo que podría significar la repetición de los tratamientos o la insatisfacción del paciente y de nosotros mismos. En esta situación, es preponderante el contar con herramientas, más allá de radiografías y modelos de estudio.

La tecnología de hoy, nos brinda herramientas informáticas las cuales deberían ser usadas por los odontólogos en el diseño y planeamiento de la sonrisa, no como un medio de persuasión al tratamiento, sino como base diagnóstica y haciéndolos predecibles, no excluyente, de los exámenes básicos sino complementándolos, con la expectativa que el paciente espera de nuestros procedimientos.

ANÁLISIS DE LA SONRISA

Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo siguiente: forma de la cara, tamaño de labios, niveles coronarios y gingivales visibles, armonía y proporción de la línea cervical de los bordes incisales de la línea del labio, color del diente (su valor, matiz, policromatismo, translucidez, brillo y textura).

Asimismo hay que tener en cuenta el comportamiento del sustrato previo a nuestra restauración, sobre la que descansará la resina, carilla, corona libre de metal u otro procedimiento. Por ejemplo: sobre un muñón del diente vital, sobre un perno muñón (tener en cuenta el material en que fue realizado) o sobre un implante; si es una prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria; el estado de los tejidos gingivales, etc.

El diagnóstico clínico también debe incluir el sector de la boca, características del sitio, características ópticas, necesidades mecánicas (hábitos funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de la pieza, exigencias del paciente; resultados del diagnóstico radiográfico; localización de los márgenes de las prótesis fijas que pueden ser supra-, sub- o yuxtagingivales, cuya elección se basa en una serie de factores biológicos y estructurales.

Además, evaluar la respuesta periodontal, evitando el desarrollo de un proceso inflamatorio que dependen de los siguientes factores: invasión del espacio biológico, distancia del margen de la preparación a la cresta ósea, cantidad de encía adherida, grado de ajuste de la prótesis, microbiología, características del material en contacto con la encía y la localización del punto de contacto, interproximal el cual determinará la profundidad de las toneras proximales. Una vez valorados todos estos aspectos, se estará en condiciones de decidir cuál será la localización del margen.

COMPONENTES DE LA SONRISA

Muchos autores han coincidido en la percepción de los principios que rigen las formas y los colores, las que están influenciadas por varios factores intrínsecos y extrínsecos importantes como: el conocimiento de las diferentes técnicas y materiales incluyendo sus indicaciones, ventajas, desventajas o limitaciones, de la propia experticia profesional; la relación paciente-profesional, debido a que los pacientes llegan a la consulta con bastante información proveniente de los medios virtuales y/o de otro profesional. El odontólogo debe saber orientarlo con relación a sus deseos y expectativas, los aspectos psicológicos y la subjetividad, ya que todo lo relacionado con lo estético tiene una carga emocional muy importante influenciada por la etapa de la historia en que se vive, la cultura, edad y el sexo.

Los incisivos centrales toman gran protagonismo; los laterales, caninos y premolares lo secundan, de la mano con las encías en buen estado, y los labios deben enmarcar armónicamente todo este conjunto.

Línea de la Sonrisa

Este parámetro evalúa no sólo la forma y el tamaño de los labios en reposo (análisis estático) sino también la cantidad de estructura dentaria y tejido gingival exhibido durante los movimientos musculares labiales que genera una mediana y amplia sonrisa (análisis dinámico) (Fig. 1). La región labial no solamente indica sexo, edad y raza sino que también connota personalidad, estados de ánimo y procesos de salud-enfermedad.

Bordes Incisales

De los dientes antero-superiores junto con el labio inferior, en la mayoría de las veces, autores describen la forma de un “plato hondo” o “alas de gaviota” debido al menor tamaño de los incisivos laterales. Ambas líneas imaginarias describen curvaturas paralelas generalmente cóncavas hacia coronal y guardan estrecha relación con la presencia y ubicación de los puntos de contacto, los cuales adquieren una posición más hacia apical en sentido de la región posterior. Debe tenerse en cuenta que el paralelismo entre los bordes de los incisivos superiores y la línea interpupilar sirve como planos de orientación para la composición dentofacial.

Proporción dorada

La presencia del 1,618 usada por los arquitectos en sus diseños, fue iniciada desde la antigua Grecia, por los pitagóricos pasando por Fibonacci, le Corbusier, y radica en la sección armónica de dos segmentos desiguales cuya característica para que sean bellos desde el punto de vista de la forma, se resume en un enunciado: Debe haber la misma proporcionalidad entre el segmento mayor y el segmento menor, como lo es el todo con el segmento mayor.

Este simple enunciado explica el comportamiento del 1,618 que es la expresión numérica del Fhi, (o F del alfabeto griego, diferente al Pi 3,1416 P del alfabeto griego) el cual se compone por la unidad (1) y el 0,618. Estos segmentos diferentes forman un rectángulo que al tener estas características de proporción se conoce como el rectángulo de oro. Ésta es tal vez la explicación estética de por qué las tarjetas de crédito tienen esta proporción, del rectángulo dorado con un segmento mayor como 1 y un segmento menor como 0,618. Esta misma proporción se encuentra enmarcando el Partenón, y cuando inscribimos ambos incisivos centrales en un rectángulo, éste es un rectángulo con estas proporciones. Éstas son las bases del estudio de calibrador CHU (Fig. 2), que marca el 1,618 individualmente en los dientes.

Para la determinación de la composición dental en función del tamaño, son tenidas en cuenta las proporciones dentarias, o sea, la relación existente entre ancho y alto de la corona de cada elemento dentario, analizados individualmente como en su conjunto dentro del segmento anterior. Estas proporciones son clasificadas como reales, cuando el tamaño es analizado desde un plano perpendicular al plano frontal de cada elemento dentario, y virtuales cuando el conjunto de elementos dentarios anteriores se analiza desde el plano medio sagital, siendo medida solamente la porción de brillo entre las crestas marginales de cada diente.

DE LA PROPORCIÓN Y EL CUERPO DEL HOMBRE

Por espacio de más de dos siglos esta proporcionalidad cayó en el olvido y fue el alemán Zeysing en 1850 quien la redescubre proclamando: “Para que un todo, dividido en partes desiguales, parezca hermoso desde el punto de vista de la forma, debe haber entre la parte menor y la mayor la misma razón que entre la mayor y el todo”.

Declara además que la que llamó ley de las proporciones se cumple en el cuerpo humano, en las especies animales, en botánica, en música, y se le encuentra en infinidad de obras de arte de la antigüedad.

En el hombre, luego de medir miles de cuerpos, comprueba que el ombligo divide su altura total en esa proporción, que está de acuerdo a los cánones estudiados por Durero y Leonardo. Estableció que ese canon ideal corresponde a los organismos sanamente desarrollados. En el cuerpo masculino las proporciones oscilan en torno a la razón media siguiente h/n = 13/8 = 1,625. En el femenino disminuye algo y se da de la manera que sigue h/n = 8/5 = 1,6. Como se advierte, los resultados coinciden aproximadamente al número inconmensurable citado antes del 1,618033.
Los estudios realizados por Zeysing abarcaron además comprobaciones durante el crecimiento, siguiendo a niños desde el nacimiento certifica en un varón hasta los 21 años los valores consecutivos de la razón citada. El cuadro tomado de Matila Ghyka que reproducimos, muestra que la creencia popular según la cual la altura correspondiente a los dos años es la mitad de la del adulto, queda confirmada en este caso con una diferencia de unos 5 mm. Además la razón (FI) luego de alcanzar por primera vez a los trece años, es sobrepasada a los 17 años. Esto evidencia las proporciones femeninas del adolescente, que retoma las proporciones masculinas al fin del crecimiento.

El ombligo al nacer divide al cuerpo del hombre en dos partes iguales, pero a medida que el mismo crece, se va manifestando poco a poco la tendencia hacia la sección áurea, que a los 13 años se hace ya evidente.

Los estudios de Zeysing siguen mostrando singularidades por demás interesantes, así por ejemplo determinó cómo el brazo caído verticalmente al costado del cuerpo divide a éste en la citada proporción a la altura del extremo del dedo mayor; otra de sus observaciones que sin duda llama la atención se refiere a la coincidencia entre el cuerpo humano y los acordes musicales.

PROPORCIÓN FACIAL

En la cara, esta constante proporcionalidad como es lógico pensar, se certifica en forma evidente. Pero además hemos podido verificar, a través de los estudios realizados, la relación de diferentes partes del organismo en las cuales se manifiesta la misma proporción (Fig. 3). Esta constancia muestra cómo la unidad y la armonía del organismo es llamativamente persistente y su tenaz inalterabilidad en manifestarse llama a la meditación.

Los cánones de belleza dados por el arte clásico en relación con la cara, tienen sin duda valor positivo; sin embargo, dichos cánones pueden no involucrar a un determinado individuo. Cada individuo necesita, como será muchas veces repetido en estas páginas, conseguir su propio y auténtico equilibrio de acuerdo con la que la fábrica humana le ha dado.

El compás de oro en manos del estomatólogo, contribuye en algo a la búsqueda de esa individualidad. Es posible con el comprobar la proporcionalidad de la cara y de la dentadura en forma por demás sencilla de acuerdo con la modalidad auxológica del individuo particular.

Las comprobaciones que hemos realizado hasta hoy, si bien alentadoras, no reflejan aun todas las posibilidades que pueden reportar al estomatólogo. Por ello, y sólo como una introducción al tema, el autor reseñará sus comprobaciones.

Al medir con los brazos externos del compás el ancho de la mano izquierda, a la altura de las articulaciones de los metacarpianos y las falanges correspondientes al dedo índice y meñique se comprueba lo siguiente:

Esa medida está dada también en el largo de la falange y la falangina del dedo índice, con la particularidad que el brazo medio del compás marca exactamente la articulación de las mismas entre sí.

La misma dimensión se encuentra en la cara entre los puntos subnasal y gnation. El brazo medio señala en este caso el punto estomio, o sea el punto de contacto de ambos labios en relajación. Esta medida (la conocida dimensión vertical) es igual, como se sabe, a la distancia entre el subnasal y el gonion (Fig. 4).

Esta medida de la dimensión vertical tomada con la parte de la división mayor del compás, genera entre los brazos externos del mismo, una distancia igual a la que media entre el gnation y la punta de la nariz con la boca en la máxima apertura.

La parte mayor de la primitiva medida, que por otra parte coincide en la mano con los ejes de los dedos mayor y anular según se mida desde el meñique o desde el índice, corresponde al ancho de la boca en sus comisuras.

La parte menor señala el ancho de la nariz en su parte inferior.

Haciendo coincidir el brazo medio del compás con el plano medio sagital a la altura del punto nasion, se observa:

a) El brazo de la parte menor coincide con el centro de la pupila.
b) El otro brazo que limita la parte mayor, corresponde al ángulo externo del ojo opuesto.

La medida menor es igual al ancho del ojo a la altura de los ángulos externos e internos.

Al verificar la medida precedente, es dable observar que el brazo opuesto correspondiente a la parte mayor, ha de coincidir con el centro de la pupila opuesta.

Colocando el compás desde el punto subnasal, el brazo medio coincide con el punto nasion, correspondiendo esa media a la parte mayor. La parte menor muestra la distancia que media entre el nasion y el ofrion.

Si se hace coincidir el brazo externo correspondiente a la división mayor con el ángulo externo del ojo, comprobamos:
a) El brazo medio marca la terminación de la nariz.
b) El otro brazo externo del compás marca la altura de la comisura labial.

La primitiva medida en total coincide con la altura del pabellón de la oreja.

Al verificar la medida anterior y estando la parte mayor hacia arriba, el brazo medio coincide aproximadamente con el punto porion.

La parte mayor de la primitiva medida, marca verticalmente la distancia entre los bordes superior e inferior de los rebordes orbitales óseos en su parte más ancha.

La parte mayor medirá igualmente la distancia entre el gnation y el estomio o sea la altura conjunta de la mandíbula y el labio inferior.

La distancia menor, nos da en cambio, la altura del labio superior desde el subnasal al estomio.

La medida total corresponde a la rama mandibular desde el gonio hasta la parte más alta del cóndilo.

El largo del cuerpo mandibular desde el gonio al gnation, corresponde a la medida total más la parte mayor. La primitiva medida, corresponde además, a la distancia que separa las cúspides vestibulares de los segundos premolares superiores, en el individuo alto.

DE LA PROPORCIÓN Y LA DENTADURA

La proporción que estamos estudiando tiene también vigencia en la dentadura. Se manifiesta  tanto en la dentadura primaria como en la adulta. Además existe una relación de unidad entre la dentadura primaria y la dentadura adulta de una misma persona. Todo ello está correlacionado, como es lógico, cuando el desarrollo de la dentadura ha seguido un curso armonioso. (Figs. 5 y 6)

A) en la dentadura primaria en sí, podemos advertir las siguientes relaciones proporcionales:

1) Tomada la distante entre las fosas de los segundos molares superiores con las ramas externas

del compás se observa:

a) La medida más pequeña es igual a la distancia entre el rafe medio y la cúspide del

canino (Fig. 6b).

b) La misma distancia se observa entre dicho rafe y la cúspide palatina del primer molar.

c) Vuelve a observarse esa misma distancia entre el rafe y el cuello del segundo molar.

2) Si consideramos ahora la parte mayor de la primitiva media, se advierte que es igual a la distancia entre la fosa del primer molar y el punto interincisivo. Esta medida da en diagonal el largo de la dentadura primaria.

3) Si se trazan líneas paralelas al rafe, tangentes a las caras distales de los incisivos centrales y

laterales y también por la cúspide del canino, se advierte que dichas líneas se disponen en la

ya citada Divina Proporción.

B) En la dentadura adulta se observa lo siguiente:

1) Tomada la distancia que media entre las fosas de los seisañales, se comprueba:

a) Esa distancia corresponde a la distancia entre la fosa del seisañal y la cúspide del canino del lado opuesto (Fig. 5b). Es notable que la rama media del compás señale así el rafe medio, a la altura de una línea que pasa por la fosa del primer premolar.

b) La misma distancia se observa en el rafe desde la terminación distal del segundo molar, al punto interincisivo en las caras vestibulares. En esa medida puede verificarse que la rama media del compás corresponde a la línea que pasa por las fosas de los primeros premolares.

c) si se invierte el compás marca la terminación distal a la altura de los segundos premolares (Fig. 6a).

2) La parte pequeña, de la primitiva medida fosa a fosa de los seisañales es igual a la distancia que existe entre el rafe medio y la cúspide del canino.

3) También en la dentadura adulta se advierte que las líneas paralelas al rafe y tangentes a las caras distales de los incisivos se encuentran en la proporción que venimos estudiando (Fig. 5a).

  1. C) Con respecto a la relación de medidas proporcionales entre la dentadura primaria y la adulta de una misma persona, mostraremos la dentadura de una niña que seguimos en su desarrollo desde los cuatro años hasta los trece. Los modelos que se muestran son el primero y el último de la serie tomados en esos nueve años.

De ellos sacamos las siguientes comprobaciones:

1) En la dentadura primaria, si tomamos la medida del rafe a la fosa del segundo molar con la parte pequeña del compás, se advierte que la medida grande correspondiente es igual al largo desde el plano postlácteo hasta las caras vestibulares de los incisivos.

2) La misma medida mayor corresponde a la distancia en diagonal desde la fosa mencionada y el punto interincisivo.

3) Trasladada la medida total que marca el compás a la dentadura adulta, tenemos la medida que media entre las fosas de los seisañales.

4) La misma distancia la observamos entre las cúspides vestibulares de los segundos premolares.

5) Debemos hacer notar que al comprobar las medidas consignadas en 3) y 4), la rama media del compás coincide con una línea que corresponde al centro del incisivo central, aproximadamente en el lugar donde se encuentra ubicado el conducto radicular.

6) La primitiva medida tomada con la parte pequeña en la dentadura primaria es igual a la distancia entre el rafe y la cúspide del canino de la dentadura adulta.

7) Entre ambas dentaduras se advierte que las líneas paralelas al rafe y tangentes a las caras distales de los incisivos, se encuentran en la ya citada proporcionalidad áurea, con la particularidad que:

  1. a) La medida en la dentadura primaria del central y del lateral, corresponde a la medida del central permanente.
  2. b) Si con la parte mayor tomamos en la dentadura primaria la distancia del rafe a la línea correspondiente al lateral, el otro brazo externo del compás marca la fosa del segundo molar.
  3. c) Traslada esta última medida a la dentadura permanente, da la distancia desde el rafe hasta la cúspide palatina del segundo premolar, marcando el brazo medio del compás la línea correspondiente a la tangente del central.

COMPÁS DE ORO

Diferentes metodologías fueron ideadas con la finalidad de restablecer la proporcionalidad dentaria. Si bien actualmente carece de fundamento, ya fue afirmado que el formato dentario estaba relacionado con la forma del rostro, según el concepto de formas típicas o proporción biométrica. La proporcionalidad también ha sido relacionada con las tres formas básicas, cuadrada, triangular y circular. De todas ellas la teoría dentogénica es la que posee mayor relevancia ya que relaciona el formato dentario con la edad, el sexo y la personalidad característica de cada persona; en contraposición se encuentra la teoría morfopsicológica la cual concibe que el tamaño dentario deba mantenerse inmutable a lo largo de los años. Dentro de los parámetros virtuales, Levin en 1978, basándose en los principios de proporción áurea, creó plantillas con valores estándar para evaluar las medidas y la relación entre la amplitud de la sonrisa y la porción visible de los dientes antero-superiores para ser utilizados en la selección de dientes artificiales. La distancia mesio-distal del incisivo central superior es utilizada como referencia para calcular el ancho aparente del incisivo lateral, del canino y, según el caso, del premolar, como también el ancho del segmento dentario y de la sonrisa en función al número 0,618 dependiendo de la ausencia de alguno de estos elementos dentarios. Más actualmente, el parámetro establecido por Mondelli recorre un camino inverso al de Levin, ya que las medidas virtuales de los dientes anterosuperiores se obtienen a partir del cálculo del ancho de la sonrisa. El valor, en proporción áurea, del ancho del incisivo central superior se obtiene a partir de la multiplicación de la mitad del ancho de la sonrisa por el número 0,309. A partir de ese valor, el ancho aparente del incisivo lateral y del canino (segmento estético anterior) se obtiene en forma regresiva a partir de la multiplicación del ancho del incisivo central por el número 0,618. Dentro del concepto de proporción estética individual también puede ser evaluado el tamaño real de cada elemento dentario en función de parámetros preestablecidos; así, por ejemplo, para considerar proporcionalmente estético el tamaño dentario del sector antero-superior en el sexo femenino, el ancho de la corona del incisivo central debe corresponder a un 83% de su altura, el ancho del incisivo lateral debe corresponder a un 72% de su propia altura y un 88% de su altura para el canino. En el sexo masculino los valores deben corresponder a un 80%, 69% y 72% de la altura para el incisivo central, lateral y canino respectivamente.

Conceptos

Para el análisis de la sonrisa usando la divina proporción debemos partir de la definicion de tres conceptos:

Ancho real: es la distancia mesio distal que muestran los dientes, estando éstos dentro de una arcada curva y vistos desde un plano extrictamente frontal llamado front back. Bajo este criterio, el ancho real del canino es de menor ancho real que el lateral (Fig. 7a).

Ancho virtual: es la distancia mesio distal marcada por los ángulos de deflexión de la luz sobre los rebordes en mesial y distal, de las caras bucales de los dientes anteriores. Se analiza el destello de luz o se logra marcando con un lápiz el reborde más anterior y proximal. Esto se usa para simular cambios en las medidas de los dientes: dar la apariencia de un diente más ancho o más delgado, más alto o más bajo (Fig. 7b).

Ancho verdadero: es la distancia mesio distal de los dientes, estando éstos en una superficie plana. Ej.: un juego de carillas anteriores puestos sobre una mesa o una tableta de dientes anteriores. El ancho verdadero del canino es siempre mayor que el ancho verdadero del incisivo lateral (Fig. 7c).

Con estos criterios claros, usaremos el criterio del Ancho Real en el análisis de la sonrisa. Una sonrisa bien porporcionada deberá mostrar la proporción como 1,618 al ancho real del incisivo central, como 1 el ancho real del incisivo lateral y 0,618 la proporción de ancho real del canino.

En el ejemplo, si un incisivo central superior (que le corresponde en proporción 1,618) mide 8,5 mm como Ancho Real, para esa medida el incisivo lateral debería tener un Ancho Real correspondiente a la proporción 1, y esto se logra haciendo una regla de tres simple y la medida le correspondería 5,3 mm. Para un lateral con 5,3 mm de Ancho Real, le correspondería en divina proporción un canino que se muestre en proporción de 0,618. Haciendo una regla de tres  simple, la medida ideal como Ancho Real debería ser de 3,2 mm (Fig. 8a).

Otra forma de averiguar la proporción correspondiente de los dientes anteriores, es multiplicando el Ancho Real del incisivo central por la constante 0.618 y como resultado será el Ancho Real del incisivo lateral (Fig. 8b). Para averiguar el Ancho Real ideal del canino, sólo bastará multiplicar el valor encontrado en el lateral por la misma constante 0,618, y el resultado será el Ancho Real del canino.

Según la biotipología, se ha determinado que en arcadas no ovoides ni triangulares, sino más bien cuadrangulares, generalmente el canino encaja la cúspide en la tercera marca y la cara distal en la cuarta línea.

Cuando se analice la sonrisa, cualquiera de las dos opciones anteriormente descritas deben ser respetadas, pero repitiendo simetría en ambos lados del maxilar.

Estos análisis se pueden realizar también en una hoja milimetrada colocando los modelos a analizar y, de la misma forma, se controla el ancho real del central y se busca el ancho real del lateral y canino.

La empresa Panadent ha diseñado unas plataformas muy útiles para la realización del encerado de diagnóstico, usando la regla de oro. Las platinas vienen ya marcadas en divina proporción con medidas ascendentes desde 7 mm hasta 10 mm con incrementos de 0,5 mm cada uno.

Manejo de Software PhiMatrix

El software PhiMatrix es usado en diferentes áreas de diseño artístico tanto para publicistas como para arquitectos. En odontología estética utilizamos las fotos frontales de los pacientes para poder llevarlas al análisis utilizando herramientas que el software lo permite tanto para un análisis facial como dento labial (Fig. 9). Estas evaluaciones nos permitirán mostrar al paciente las limitaciones iniciales y a través de ella planificar los tratamientos.

El diseño digital de la sonrisa es la acción de concebir, programar, proyectar y realizar comunicaciones visuales de una propuesta de sonrisa al paciente, producidas en general por medios informáticos, destinadas a transmitir mensajes específicos a pacientes y su entorno, con un propósito claro y previo al planteamiento de un procedimiento o tratamiento odontológico específico. Ésta es la actividad que posibilita comunicar gráficamente formas, tamaños y proporciones de los dientes y su entorno en función de factores individuales, sociales, culturales, económicos, estéticos y tecnológicos.

El odontólogo podrá utilizar los principales programas de diseño, ilustración digital, retoque de imágenes, fotografía y diagramación, dominandoel lenguaje gráfico, produciendo sonrisas creativas e individualizadas de alto impacto y recordación en un mundo dominado por la belleza. El Power Point (Fig. 10) y el PhiMatrix (Fig. 11) son herramientas de comunicación y porporcionalidad que ayudan al análisis dento-maxilo-facial. Lo logrado en la computadora se lleva al modelo de trabajo y de allí con una guía de silicona a la clínica para la preparación de la boca según lo establecido.

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